O conceito que caracteriza os trabalhos escritos por Florence Nightingale é o de ambiente [ 1 ][ 2 ]. Para ela era importante “o oferecimento de um ambiente que permitisse à natureza agir em benefício do paciente [ 1 ]”.

Historicamente, os enfermeiros perceberam, por influência de Nightingale, que o sucesso da assistência à beira do leito estava atrelado às condições do ambiente, aspecto que até então era pouco valorizado. Neste sentido, a Teoria de Nightingale fornece aos enfermeiros um meio para pensar sobre a enfermagem como uma estrutura de referência que focaliza as pessoas e o ambiente [ 1 ].

No seu livro, Notes on Nursing: what it is and what it is not, Florence citou regras de enfermagem que deviam ser seguidas por todas as enfermeiras: como conservar o ar ambiente da habitação tão puro quanto o ar exterior; assegurar água pura; ter uma rede de esgoto eficiente; manter a limpeza dentro e fora da casa, a iluminação e uma alimentação adequada como essencial à saúde e à recuperação do doente [ 1 ].

A ventilação, especialmente aquela acrescida de ar fresco, sem correntes de ar, é de importância fundamental. Florence considerava a conservação do ar puro a primeira regra da enfermagem. Ela aconselhava: “[...] nunca tenha medo de janelas abertas. Não se apanha resfriado na cama. Isto é uma crença ilusória. Com roupas de dormir apropriadas e bolsas de água quente, se necessário, pode-se manter o paciente aquecido no leito e um ambiente muito bem arejado, ao mesmo tempo” [ 3 ].

A limpeza do ambiente (quarto do paciente) para Florence foi um marco forte desta teoria, pois um ambiente sujo é fonte de infecções. Salientava que junto à limpeza do ambiente também era inerente que ocorresse a lavagem das mãos pela enfermeira, várias vezes durante o dia [ 3 ].

Quando escreveu sobre a iluminação referiu-se à luz do sol, referente ao calor. O barulho e as emanações (cheiros) foram vistos como áreas às quais devesse ser despendida atenção, para que fosse proporcionado um ambiente positivo [ 1 ]. Em relação aos ruídos, Florence referiu: “de uma coisa você pode estar certa: qualquer ruído que desperte de repente o enfermo de seu sono determinará dele, invariavelmente, um estado de excitação maior e ocasionará danos muito maiores e mais sérios do que qualquer outro barulho, ainda que muito grande [ 3 ]”.

Portanto, segundo Leopardi [ 4 ], Florence enfatizava que o ruído era o elemento ambiental para o qual a enfermeira deveria estar atenta, pois nenhum bom arejamento nem uma boa assistência beneficiariam o paciente sem o necessário silêncio. Quanto à alimentação, Florence, em suas anotações, colocava que era essencial para manutenção da saúde, ou para o processo da cura, a constante observação da enfermeira.

Como se pode ressaltar, o conceito de meio ambiente para Florence trouxe em seu bojo diversos elementos que se referiam ao ambiente físico e que, quando garantidos, favoreceriam o processo de restauração da saúde.

Ao escrever acerca do ambiente, Florence o classificou em ambiente físico, ambiente social e ambiente psicológico. Os elementos-chave da teoria de Nigthingale são a condição do paciente e a natureza. O ambiente atua no paciente e na natureza, de modo a permitir a ocorrência do processo de reparação [ 1 ]. Para Nigthingale, o que a “enfermagem tem de fazer [...] é manter o paciente nas melhores condições possíveis, a fim de que a natureza possa atuar sobre ele[ 1 ]”.

Florence enfatizou mais o ambiente físico do que o social e o psicológico. Este fato decorre do contexto de uma época em que ela, sendo uma líder da enfermagem, vivenciou ambientes dilacerados pela guerra, tendo testemunhado a sujeira, a peste e a morte [ 1 ].

Entretanto, para Torres [ 1 ], os três componentes – físico, social e psicológico – precisam ser entendidos como inter-relacionados, conforme apresentado a seguir.

O ambiente físico: a higiene está inclusa em todos os aspectos do ambiente físico em que se encontra o paciente. As paredes e o quarto devem ser isentos de poeira, fumaça e odor sufocante. O leito deve ser limpo, arejado, aquecido, seco e livre de odores. A largura, altura e posicionamento da cama devem facilitar os cuidados e a mobilização do paciente, que deve estar colocado em local iluminado e livre de sons imprevistos e com ventilação.[ 1 ][ 2 ]

Nightingale, ao colocar esses princípios em prática, testemunhou os resultados durante a Guerra da Crimeia, quando reduziu, por meio dessas medidas, a mortalidade dos soldados de 40% para 2% [ 1 ].

O ambiente psicológico: Florence reconheceu que um ambiente negativo poderia causar um estresse físico, afetando o clima emocional do paciente. O tédio foi considerado como causador de sofrimento. Oferecer ao paciente uma variedade de atividades que mantivesse sua mente estimulada, inclusive trabalhos manuais, a visão da luz do sol, alimentos atraentes, constituía fatores que ajudavam o paciente a sobreviver emocionalmente [ 1 ].

Podem-se associar esses preceitos de Florence como um dos pilares do que denomina-se hoje cuidado humanizado. A humanização da assistência constitui-se em uma política do Ministério da Saúde e é conceituada como “um processo que inclui desde a adequação da estrutura física e equipamentos dos hospitais, até uma mudança de postura/atitude dos profissionais” [ 5 ].

A comunicação também é um fator importante no cuidado ao paciente.Para a World Health Organization, lacunas na comunicação podem causar sérios prejuízos na continuidade dos cuidados, tratamento inadequado e danos potenciais para o paciente [ 6 ].

As informações que o paciente recebe são decodificadas e interpretadas de forma muito pessoal [ 7 ]. O paciente frequentemente sente-se fragilizado, inseguro, confuso e com medo. O maior fator gerador de insegurança ao ser humano é o medo do desconhecido. Este aspecto foi enfatizado por Florence: “a apreensão, incerteza, espera, expectativa, medo de surpresa prejudicam mais o paciente do que qualquer esforço físico.[...] Diga sempre ao doente, antes de deixá-lo, a hora em que vai sair e quando vai voltar, quer sua ausência seja por um dia, uma hora ou dez minutos” [ 7 ].

O ambiente social: é visto como essencial na prevenção de doenças, referindo-se essencialmente à coleta de dados relativos a elas. Portanto, “o ambiente 'total' do paciente inclui não somente sua casa ou quarto de hospital, mas a totalidade da comunidade que influencia no ambiente específico” [ 1 ].

Nigithingale enfatizou acerca da importância do contexto ambiental/sanitário, principalmente o ar puro, a água limpa e o tratamento adequado de esgotos, na prevenção e manutenção da saúde das pessoas de uma comunidade[ 3 ].

Para ela, o paciente não pode ser visto desvinculado de sua realidade social e “a capacidade de formar uma opinião correta do desfecho deve depender inteiramente de um levantamento de todas as condições de vida do paciente [ 3 ]”.

A Teoria de Nigithingale e os Quatro Conceitos

A ilustração acima apresenta, de forma esquemática, como a Teoria de Florence inter-relacionava os ambientes físico, psicológico e social.

Torres, ao revisar a teoria de Florence, relatou que o ambiente constitui o foco principal, bem como descreveu os conceitos de enfermagem, homem/indivíduo, Sociedade/Ambiente e saúde, como os norteadores da teoria. “A Enfermagem funciona de modo a influenciar o ambiente humano que afeta a saúde. Sua meta é colocar o indivíduo na melhor condição à ação da natureza que se dá, basicamente, através do impacto sobre o ambiente. O Homem/Indivíduo é afetado pelo ambiente e pelo profissional de enfermagem que influencia sua saúde. Possui poderes reparadores vitais para lidar com a doença. A Sociedade/Ambiente causa impacto sobre o profissional e sobre a saúde do indivíduo. Envolve aquelas condições externas que afetam a vida e o desenvolvimento da pessoa. O foco recai sobre a ventilação, o calor, os odores, os barulhos e a iluminação. A Saúde é um processo atingido pelo trabalho de enfermagem, bem como pelas condições ambientais e humanas. O foco recai sobre o processo reparador de melhora [ 1 ]”.

O foco e os conceitos da teoria de Florence, como norteadores da história da enfermagem, mantêm-se atualizados e embasam estudos nos diferentes contextos de saúde[ 7 ][ 8 ]. Apesar dos grandes avanços do século XX, relacionados à Área da Saúde, Social e Tecnológica, os preceitos da sua teoria ainda dão sustentabilidade e são utilizados para reforçar os novos referenciais, dentre eles, as estratégias para garantir a segurança dos pacientes, amplamente difundidas pela World Health Organization.

Desta forma, entendemos que a continuidade de pesquisas acerca dessa teoria devem continuar, contextualizando-a à atualidade. Ao utilizarmos os preceitos da teoria ambientalista no cotidiano de diferentes cenários de saúde, estaremos contribuindo para uma assistência ainda mais qualificada para o paciente/cliente, auxiliando-o em seu processo de manutenção da saúde ou na recuperação e cura.

Referências

1. Torres G. Florence Nightingale. In: George, J.B.Teorias de Enfermagem: os fundamentos para a prática profissional.Porto Alegre:Artes Médicas; 1993.

2. Nightingale F. Notes on Nursing: what it is and what it is not. New York: D. Appleton-Century Company; 1946.

3. Nightingale F. Notas sobre Enfermagem. São Paulo: Cortez; 1989.

4. Leopardi MT. Teorias em enfermagem: instrumentos para a prática. Ed. Papa Livros; 1999.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2004. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=395

6. World Health Organization. Joint Commission International. Patient Safety Solutions. 1 - solution 3; 2007.

7. Silva MJP. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. São Paulo; Loyola; 2006.

8. Costa R, Padilha MI, Amante LN, Costa E, Back LF. O legado de Florence Nightingale: uma viagem no tempo. Texto contexto - enferm. 2009, 18 (4): 661- 69.

9. Macedo PO, Quitete JB, Lima EC, Santos I, Vargens OMC. As tecnologias de cuidado de enfermagem obstétrica fundamentadas pela Teoria Ambientalista de Florence Nightingale. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008; 12 (2): 341 - 7.

A Microbiologia (micros = pequeno + bios = vida + logos=ciência) é definida como a ciência que se dedica ao estudo de organismos que somente podem ser visualizados ao microscópio, conhecidos popularmente como micróbios. Micróbio é um termo geral para qualquer criatura que seja, individualmente, pequeno demais para ser visto a olho nu, englobando um vasto e diverso grupo de organismos como bactérias, arqueias, alguns fungos, protistas e vírus. Estima-se que essa grande família de criaturas minúsculas tem “andado por aí” há cerca de 3,8 bilhões de anos, sendo mais conhecida pelos seres humanos a partir do século XVII, quando Anton van Leeuwenhoek inventou o microscópio e os observou atentamente, chamando-os de “animalcules” [ 1 ] [ 2 ](PORTER, 1976; BEN-BARAK, 2010). A partir dos relatos de Leeuwenhoek, houve o interesse dos cientistas em descobrir a origem desses minúsculos organismos. Alguns acreditavam que essas formas de vida apareciam espontaneamente da decomposição da matéria morta (vida surgia de objetos inanimados), teoria essa conhecida como Geração Espontânea. Outros cientistas, como Francesco Redi e Pasteur, não concordaram com essa hipótese e seguiram suas pesquisas na direção da Teoria da Biogênese [ 2 ][ 3 ][ 4 ].

Em 1857 iniciou um período importante na história da Microbiologia – a Idade de Ouro da Microbiologia, que se estendeu até 1907. Nesse período, em que a Microbiologia foi estabelecida como uma ciência experimental estruturada e especializada, houve descobertas importantes sobre os agentes responsáveis por doenças, o sistema imunológico, a assepsia, as técnicas de estudo com colorações e meios de cultura, a fermentação e a pasteurização, etc. E, justamente nesse período, surge Florence Nightingale, mulher possuidora de incomum conhecimento para a época, preocupada em identificar quais ações, relativas ao paciente e ao ambiente, poderiam desencadear a manutenção e a recuperação da saúde. Em sua Teoria Ambientalista, Florence descreveu procedimentos de cuidados relacionados aos pacientes e ao ambiente, com a finalidade de diminuir os riscos da infecção hospitalar [ 5 ] [ 6 ]. Devido a todo o seu legado para a Microbiologia, para o controle da infecção hospitalar e para a Enfermagem moderna, conhecer o trabalho de Florence é reconhecer sua importante contribuição para toda a humanidade.

Florence, já durante seu trabalho na Guerra de Crimeia, enfatizou a importância da higiene como fonte para diminuir as infecções. Ela refere que, na observação das doenças, seja em hospitais, seja em casas, o que chama a atenção ao observador experiente é que o sintoma ou o sofrimento é geralmente considerado inevitável e incidente à doença, mas muito frequentemente os sintomas não estão relacionados com a doença e sim com a falta de condições do ambiente.

Existem cinco pontos essenciais para assegurar a saúde do lar:

Sem esses, nenhuma casa pode ser saudável, e a casa será insalubre na proporção da sua deficiência. [ 7 ]

A VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) configurou-se em um marco histórico para a ampliação do conceito de saúde, considerando a habitação dentre os determinantes de saúde [ 8 ]. O relatório final da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde de 2010 traz, em suas recomendações gerais, a necessidade de melhorar as condições da vida cotidiana, descrevendo a relação do local onde as pessoas vivem e sua saúde [ 9 ]. Portanto, a habitação se constitui no espaço de construção e desenvolvimento da saúde da família (de seus moradores) [ 10 ].

Esses pressupostos estão cada vez mais atuais quando se pensa que o tempo médio que uma pessoa passa dentro de casa é em torno de quinze horas por dia em países desenvolvidos. Um ambiente insalubre pode levar a doenças como asma, alergias e doenças respiratórias agudas [ 11 ].

Ar puro é fundamental para a saúde do domicílio e começa com o planejamento da construção, que favoreça a entrada de ar puro e evite lugares em que haja estagnação do ar, o que resultaria em doença.Poucas pessoas pensam que a origem de algumas doenças possa ser o próprio domicílio.

A maior parte da população fica em torno de 80% do seu tempo dentro de ambientes fechados, principalmente o domicílio. O comportamento dos ocupantes, em termos de fatores intervenientes no estilo de vida, tais como exposição ao fumo, ventilação dos ambientes e poluentes domésticos, tem impacto importante no aumento da incidência da asma na infância.

As crianças em idade pré-escolar são as que mais tempo despendem em ambientes fechados. Em estudo realizado na Alemanha, foi constatado um aumento de doenças respiratórias e asma em crianças que viviam em locais com fatores de risco como exposição ao fumo, sistema de aquecimento de água sem ventilação e umidade, assim como a presença de animais de estimação dentro de casa [ 12 ].

Outro fator envolvido com a qualidade do ar é o uso do gás de cozinha sem ventilação adequada, onde o óxido nitroso (NO2) produzido é considerado um desencadeante da asma. Estudos mostram que a redução da concentração de poluentes no ar, e a redução da poeira pelo aumento da ventilação dos lugares são importantes medidas profiláticas para a eliminação dos fatores de risco para asma [ 13 ].

Quanto à água, sabe-se que é um direito de todos. No entanto, cabe reflexão, não somente em relação à água potável, mas tudo que a envolve, drenagem de sistemas de esgotos, acúmulos em pias e toaletes (privadas). A construção do sistema de drenagem tem papel importante para evitar que os sistemas e água sejam comunicantes. A proximidade com sistemas de drenagem e esgotos pode levar à contaminação da água potável, causando doenças gastrointestinais.

Estima-se que 4% da sobrecarga global das doenças poderiam ser evitados com melhora nos sistema de abastecimento de água, sanitização e higiene. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças relacionadas com a água incluem: aquelas devido aos microrganismos presentes na água para beber; esquistossomose que tem parte de seu ciclo na água; malária pelo vetor relacionado com a água; afogamentos e algumas lesões [ 14 ].

Doenças transmitidas por alimento (DTAs), principalmente as diarreicas, segundo o Sistema Regional de Informações para a Vigilância de Enfermidades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA), são em grande parte de origem domiciliar. Esse aumento das DTAs, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, deve-se a muitas causas, mas uma de maior interesse para nós: a rápida urbanização para áreas sem infraestrutura de saneamento básico. Em estudo avaliando a prevalência de fatores de risco para as doenças transmitidas por alimentos, se constatou que uma das principais falhas higiênicas evidenciadas foi a presença de lixeiras em cima da pia e próximas da manipulação de alimentos (57%) e o uso de esponjas em mau estado de conservação (46%). Em 46% era usado o mesmo pano de cozinha para secar utensílios e mãos, e a ausência de filtros domésticos foi encontrada em 17% dos domicílios [ 15 ] [ 16 ]. Pias e tanques que constantemente são deixados úmidos são também fonte de doenças.

As doenças transmitidas por alimentos (DTAs) são causadas pelo consumo de alimentos contaminados por agentes biológicos (bactérias, vírus, parasitas e fungos) e/ou substâncias tóxicas (detergente), como, por exemplo: salmonelose, hepatite A, giardíase, gastroenterite, etc. São causadas por falta de higiene de utensílios, mãos e equipamentos; contaminação cruzada (contaminação entre alimentos crus e cozidos); uso de alimentos contaminados e exposição prolongada dos alimentos a temperatura inadequada ou cozimento insuficiente (tempo e temperatura). Alguns cuidados são necessários para evitar o 17,18 desenvolvimento de DTAs [ 17 ] [ 18 ]:

Como deve ser feita a higienização de hortaliças, frutas e legumes?

Portanto, após a reflexão acerca dos elementos essenciais para um ambiente domiciliar saudável, se entende que as ações de promoção da saúde precisam contemplar essa temática a fim de contribuir para a qualidade de vida das pessoas e suas famílias.

Referências

1. Porter JR. Anton van Leeuwenhoek: Tercentenary of his discovery of bacteria. Bacteriol. Rev. 1976 Jun; 40: 260-269.

2. Ben-Barak I. Pequenas maravilhas: como os micróbios governam o mundo. 1 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed.; 2010.

3. Martins, LA-CP. A história da ciência e o ensino da biologia. Ciência & Ensino (UNICAMP). 1998; 5:18-21.

4. Martins, LA-CP. Pasteur e a geração espontânea: uma história equivocada. Filosofia e História da Biologia. 2009;4: 65-100.

5. Costa R, Padilha MI, Amante LN, Costa E, Bock, LF. O legado de Florence Nightingale: uma viagem no tempo. Texto Contexto - enferm. 2009 Dez; 18(4): 661-669.

6. Oguisso T. Florence Nightingale. In: Oguisso T, organizador. Trajetória Histórica e Legal da Enfermagem. São Paulo (SP): Manole; 2005. p.59-97.

7. Nightingale F. Notes on Nursing: What It Is, and What It Is Not (Kindle Locations 24-26). Public Domain Books. Kindle Edition; 2005.

8. Conferência Nacional de Saúde 8ª. 1986 Mar 17-21; Brasília, Brasil. Anais. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 1987.

9. CDSS. Redução das desigualdades no período de uma geração. Igualdade na saúde através da acção sobre os seus determinantes sociais. Relatório Final da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde. Portugal, Organização Mundial da Saúde; 2010.

10. Cohen SC, Cynamon SE, Cynamon K, Assumpção RF. Habitação Saudável no Programa Saúde da Família (PSF): uma estratégia para as políticas públicas de saúde e ambiente. Ciência & Saúde Coletiva. 2009; 9(3): 807-813.

11. Brasche S, Bischof W. Daily time spent indoors in German homes – Baseline data for the assessment of indoor exposure of German occupants. Int J Hyg Environ Health. 2005; 208: 247–253.

12. Mommers M, Jongmans-Liedekerken AW, Derkx R, Dott W, Mertens P, Van Schayck CP et al. Indoor environment and respiratory symptoms in children living in the Dutch–German borderland. Int J Hyg Environ Health. 2005; 208: 373–381.

13. Joachim Heinrich Influence of indoor factors in dwellings on the development of childhood asthma. Int J of Hygiene and Environmental Health. 2011; 214: 1–25.

14. World Health Organization (WHO). [capturado em 2012 março] Disponível em: http://www.who.int/water_sanitation_health/facts_figures/en/index.html

15. Leite LHM, Machado PAN, Vasconcellos ALR de, Carvalho IM de. Boas práticas de higiene e conservação de alimentos em cozinhas residenciais de usuários do programa saúde da família-Lapa. Rev Ciênc Méd (Campinas). 2009 Mar/Abr; 18(2):81-88.

16. Leite LHM, Waissmann W. Doenças transmitidas por alimentos na população idosa: riscos e prevenção. Rev Ciênc Méd (Campinas). 2006 nov/dez; 15(6): 525-530.

17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição 2005. Guia Alimentar para a População Brasileira: Promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

18. ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Cartilha sobre Boas Práticas para Serviços Resolução-RDC nº 216/2004. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/alimentos/cartilha_gicra.pdf

Ao discorrer sobre aspectos fundamentais relacionados aos Traumas Físicos Infantis Não Intencionais (TIFs), ou Injúrias Físicas Infantis Não Intencionais, visamos contribuir para a reflexão, a ação e a transformação das práticas de cuidado da criança na perspectiva de buscar a sua segurança nos ambientes onde vivem. Para tanto, entendemos também que o cuidar de crianças requer uma base de conhecimentos específicos para capacitar o cuidador responsável familiar e institucional ao empenho de protegê-la em suas diversas etapas de viver, com características próprias de acordo com as fases de seu crescimento e desenvolvimento.

Neste século XXI, e já nas últimas décadas do século passado, o termo acidente tem sido cada vez menos usado. Isso porque as histórias destes acontecimentos têm demonstrado que poderiam ter sido evitados em muitas situações.

Estudos comprovam que há uma relação direta entre o tipo de “acidente” e o estágio de desenvolvimento da criança, exigindo de seus cuidadores supervisão constante para a sua proteção.

Esta nova visão do problema levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a modificar o nome “acidente” para “traumas físicos infantis” ou “injúrias infantis não intencionais” (SOUZA, 1998).

Ressalta-se ainda a necessidade de ambientes protetores. Muitos TFIs ocorrem em “função da inabilidade da criança em viver no mundo que não foi perfeitamente preparado para ela” (SOUZA, 1998). Esforços individuais e coletivos são necessários para que ocorram ininterruptamente atividades educativas em saúde sobre prevenção dos TFIs com pais cuidadores e educadores para que as crianças sejam protegidas em seus diferentes ambientes de viver, “visando a um perfeito equilíbrio no vigiar para proteger, sem o exagero da superproteção” (SOUZA, 1998).

Campanhas educativas de prevenção desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, Organizações Não Governamentais, instituições públicas de saúde, universidades, sociedades científicas, e com a população em geral, e também pela mídia, são importantes para gerar hábitos culturais coletivos de segurança infantil, fundamentados em informações sobre os TFIs que podem (mas não deviam) ocorrer com crianças, em seus domicílios e instituições-lares.

Aspectos epidemiológicos

Os TFIs domésticos são problemas relevantes em saúde pública, visto serem causas importantes de morbidade e mortalidade na infância brasileira e primeira causa de mortalidade a partir dos quatro anos de idade. No Brasil, de acordo com os dados do DATASUS, as injúrias não intencionais foram responsáveis por 52.495 internações somente no mês de dezembro de 2007, sendo que destas, 11.102 ocorreram em pacientes na faixa etária de zero a 19 anos de idade (DATASUS, 2011).

Dentre as injúrias domiciliares, podemos citar: exposição às forças mecânicas inanimadas e animadas, quedas, riscos acidentais à respiração, afogamento e submersão acidental, exposição à fumaça e às chamas, contato com animais e plantas venenosos, envenenamento/intoxicação acidental, exposição a substâncias tóxicas, exposição à corrente elétrica, excesso de esforços e privações.

Conforme dados do Sistema de Monitoramento de Acidentes de Consumo do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO), “os acidentes com crianças representam 16% dos acidentes totais registrados. De acordo com o Ministério da Saúde, todos os anos, no Brasil, mais de 100 mil crianças são hospitalizadas devido a acidentes domésticos e/ou ocorridos em situação de rotina” (INMETRO, 2011).

Informações do INMETRO trazem também que anualmente mais de 5 mil crianças morrem no Brasil por essas causas, significando cerca de 14 mortes e 300 hospitalizações por dia, sendo que, a cada 5 minutos, uma criança é vítima de acidente. Entre os acidentes mais comuns, destacam-se os de trânsito, afogamentos, sufocações, queimaduras, quedas, intoxicações, além das causadas por armas de fogo (INMETRO, 2011).

Os cuidadores das crianças necessitam estar atentos para reconhecer situações de vulnerabilidade familiar, social e individual que contribuem para fatores de risco aos TFIs, como, por exemplo, violência intrafamiliar, violência institucional, alcoolismo, abuso de drogas, desagregação familiar, entre outras.

Considerando que o ambiente domiciliar é o local de maior permanência da criança, quanto mais jovem, maior o risco de injúrias não intencionais no ambiente domiciliar. Desta forma as injúrias diferem por idade e são preponderantemente mais frequentes no sexo masculino.

Caracterizar necessidades de proteção conforme faixa etária

O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança precisa ser entendido como ação básica que permeia toda a atenção à criança. A incidência de injúrias não intencionais (acidentes) tem sido apontada como importante causa de morbidade, danos permanentes e morte, entre o primeiro ano e vigésimo anos de vida, ou seja, envolvendo o período da infância e adolescência. Em relação às crianças, algumas de suas características próprias relacionadas ao gradativo processo de desenvolvimento neuropsicomotor, a inexperiência, inclusive para prever situações de perigo, a curiosidade e motivações para realizar tarefas, a imaturidade motora, bem como a diminuta dimensão das vias aéreas superiores, são considerados fatores de vulnerabilidade para ocorrências de injúrias não intencionais (RICCO; ALMEIDA; DEL CIAMPO, 2005).

O ambiente doméstico, bem como outros ambientes de convivência cotidiana da criança, são citados como os principais locais onde são geradas as injúrias não intencionais em crianças, sendo que a maioria dos eventos ocorre na cozinha, no quintal e no banheiro dos domicílios. Entre essas injúrias, prevalecem as quedas, as queimaduras, as intoxicações, os afogamentos e outras lesões decorrentes das condições ambientais em que a criança vive (RICCO et al., 2005; BRASIL, 2001). Até a idade pré-escolar, a supervisão da criança pelos adultos deve ser contínua e intensificada. No entanto, gradativamente a criança precisa ser educada para assumir a responsabilidade pelo seu autocuidado precavendo-se contra situações vulneráveis (RICCO et al., 2005).

A Constituição de 1988, em seu Artigo 227, estabeleceu os direitos fundamentais da criança e do adolescente, os quais alicerçaram a criação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), criado pela Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que prevê o engajamento das áreas da saúde e da educação em ações educativas de prevenção e notificação de situações de injúrias não intencionais.

Também, em 1990, o Brasil aderiu à convenção das Nações Unidas que trata dos Direitos da Criança, propondo padrões mínimos para o tratamento da infância no mundo, sendo as injúrias não intencionais também consideradas uma grave violação dos direitos fundamentais, assim como uma das mais importantes causas de morbimortalidade nesse grupo (BRASIL, 2001).

A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, de 2002, estabelece as seguintes diretrizes, que orientam planos, programas, projetos e atividades voltadas para a prevenção desses agravos no viver da criança: a promoção da adoção de comportamentos e de ambientes seguros e saudáveis; a monitorização da ocorrência de acidentes e de violências; a sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar; a assistência interdisciplinar e intersetorial às vitimas de acidentes e de violências; a estruturação e consolidação do atendimento voltado à recuperação e à reabilitação; a capacitação de recursos humanos e o apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas (BRASIL, 2001).

Recentemente o INMETRO publicou uma Cartilha como guia sobre segurança infantil (2011), alertando que a segurança da criança para prevenir os TFIs precisa começar dentro de suas moradias e se estender por todos os ambientes em que a criança esteja, e enfatiza que os adultos devem proteger as crianças ao seu redor.

O quadro abaixo apresenta etapas do desenvolvimento da criança, as características de cada etapa e os riscos mais frequentes para o acometimento de injúrias não intencionais, predominantemente no domicílio.

Fonte: Ricco, Almeida e Ciampo (2005, p. 40).

Ambiente protetor para prevenir traumas físicos não intencionais

À criança que brinca, pula, corre ou àquela que ainda não alcançou esta etapa, mas que depende dos cuidados, apenas rasteja ou rola, ou ainda, àquela que lado a lado com outra busca o novo, é aventureira e cria inusitadas brincadeiras e experimentos é requerida uma proteção cuidadosa. Entende-se que toda a criança está inserida em um contexto familiar/domiciliar, seja ele a casa dos pais, o abrigo, a escola. É desejado que esse ambiente de permanência fosse protetor no entanto, sabe-se que domicílio apresenta-se como o ambiente em que frequentemente ocorrem os acidentes infantis, como, por exemplo, as quedas e as queimaduras por líquido superaquecido. Essas situações, quando analisados os motivos que levam à sua ocorrência, são consideradas "as queimaduras por líquido superaquecido geralmente ocorrem dentro do domicílio, por descuido ou ignorância da população, envolvendo as crianças em um grande número de casos" (ANDRADE et al., 2001).

Há necessidade, portanto, de considerar os aspectos ambientais que possam proteger a criança por sua vulnerabilidade dada a faixa etária e fragilidades próprias da infância e do seu desenvolvimento que influenciam na situação do acidente infantil. Desse modo, amplia-se a ótica em relação a hábitos do genitores/cuidadores, dos valores e cultura da vida familiar, além de formas de cuidado que contribuem para a promoção da saúde.

As medidas de proteção para a prevenção dos acidentes infantis podem ser ativas (quando decorrem de atitudes, por exemplo, como colocar grades ou telas nas janelas ou afivelar cintos de segurança ao andar de carro), pois dependem do conhecimento, do comprometimento e da responsabilidadesocial do cuidador. Outras medidas podem ser passivas, consideradas as estratégias de proteção automáticas (obrigatoriedade legal do uso de cinto de segurança). Prover o ambiente de grades, telas protetoras, afastar as crianças da cozinha e do manuseio precoce com materiais eletrodomésticos, como por exemplo, liquidicadores e panificadoras, são medidas que podem evitar a ocorrência dos acidentes e promover uma infância mais segura. Este olhar guardião e antecipatório é uma possibilidade real a partir do conhecimento que o adulto tem sobre os acidentes. Quando o ambiente é facilitador, o desenvolvimento sadio fica impedido por restrições espaciais ou por falta de proteção que atenda às necessidades básicas. É preciso alcançar os pais, pois há grande dificuldade de realizar mudanças comportamentais das pessoas e/ou influenciá-las a assumirem hábitos de vida mais saudáveis, enfatizando a necessidade de modificações ambientais (proteção passiva). Entretanto, diversas propostas educativas citadas por Welander, Svanström e Ekman (2000) têm se mostrado efetivas quando baseadas em necessidades da comunidade.

Cabe à legislação o papel intransferível de gerar medidas de precaução e alerta à população, que podem ser efetivas quando corroboradas pelas necessidades da comunidade, trabalhadas em conjunto, utilizando a rede de proteção para o desenvolvimento e exercício da cidadania em busca da qualidade de vida.

A desproteção da criança, favorecida pelo ambiente domiciliar, é uma ameaça que pode levá-la a sofrer traumatismos físicos com sequelas, às vezes, irreversíveis. O princípio da prevenção inclui esse conhecimento aliado à atenção minuciosa para detalhes circunstanciais de tempo e espaço que trazem perigo, sem esquecer que as características únicas da criança exposta influenciam na vulnerabilidade familiar quando se estuda a questão do trauma físico na criança.

Não se pode deixar de relevar as dificuldades emocionais, socioeconômicas e culturais – isso inclui o desemprego, o trabalho fora do lar – e as condições ambientais – moradia em área de risco ou o próprio ambiente físico inadequado. Essa maneira de ver/considerar a criança e sua família gera, indubitavelmente, a corresponsabilidade para que se busque uma consciência coletiva de responsabilidade social e olhar para cada criança como única. Nesse olhar incluem-se as prevenções dos traumas físicos. Isso prevê atender necessidades especiais de proteção à criança, requeridas pelos seus processos evolutivos de vida.

A execução dos cuidados é assumida por profissionais, familiares e comunidade, conforme necessidade específica. A questão dos traumas físicos devido à violência familiar atualmente vem sendo reconhecida como um sério problema individual, familiar e de saúde coletiva, embora não se disponha nem de registros suficientes nem de atendimentos eficientes à criança e sua família. Eidt, Biehl e Algeri (1998) descreveram vivências de profissionais de enfermagem como cuidadores de crianças internadas devido aos traumatismos decorrentes da negligência e dos maus-tratos familiares.

Atualmente, os traumas físicos são reconhecidos como eventos passíveis de prevenção, isto é, com epidemiologia própria que fundamenta a necessidade de um trabalho efetivo de prevenção específica. Como estratégia para prevenir os traumas é preciso trabalhar o potencial transformador de cada pessoa em busca da promoção de sua qualidade de vida, que está alicerçada, segundo a Advanced Life Support Groups (1999), na educação, engenharia e legislação.

Ao entender que a maioria dos acidentes é previsível, de modo que o profissional, junto com a família e dialogando com ela, pode construir um compromisso solidário, em que seus membros expressem a forma como nela vivem e aprendam mais sobre riscos, transformando hábitos, criando uma consciência e ação coletivas quanto às circunstâncias dos aspectos desencadeadores dos traumas físicos em crianças.

Vale lembrar ainda que a ocorrência de TFIs pode ser agravada por alguns fatores necessitando respectivas medidas de prevenção conforme quadro na próxima página.

Considera-se que a melhoria das condições de saúde das famílias, que permita um crescimento e desenvolvimento feliz, protetor e harmonioso para as crianças, vincula-se também às condições de proteção ambiental e à qualidade do cotidiano familiar, levando em conta as possibilidades e relações humanas desse grupo.

Com este olhar comprometido com a infância segura e visando ao seu crescimento e desenvolvimento em um ambiente o mais protetor possível, foi apresentada a exposição para atingir crianças, jovens e seus potenciais responsáveis que, ao compreenderem as cenas de cuidado, possam alicerçar suas práticas protetoras com conhecimento e respeito aos mais vulneráveis, contribuindo, assim, para a prevenção dos traumatismos físicos não intencionais da criança.

Principais fatores que facilitam os acidentes e respectivas medidas de prevenção

Fonte: Souza (1998, p. 254).

*Em geral as crianças que possuem um defeito físico permanente se adaptam à situação, mas, no ímpeto de acompanhar os amiguinhos, podem sofrer acidentes graves.

**Os que estão passando por uma incapacitação temporária não chegaram a se adaptar ao defeito e podem sofrer acidentes graves, mesmo realizando atividades para as quais já estavam bastante capacitados.

Referências

1. ADVANCED LIFE SUPPORT GROUP. Pre-hospital pediatric life support. London: BMJ Publishing Group, 1999.

2. ANDRADE, J. P. et al. Líquido superaquecido: análise de 1858 casos. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE QUEIMADURAS, 2001. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Queimaduras, 2001.

3. BRASIL. Estatuto da criança e do adolescente. Brasília: Ministério da Saúde, 1991.

4. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Portaria MS/GM n.º 737, de 16 de maio de 2001, publicada no DOU n. 96, Seção 1E de 18 maio 2001. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. (Série E. Legislação de Saúde; n. 8).

5. DATASUS: Morbidade Hospitalar do SUS por Causas Externas - por local de residência – Brasil. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/eruf.def. Acesso em: nov. 2011.

6. EIDT, O. R.; BIEHL, J. I.; ALGERI, S. Atelier de vivências: um ambiente propício à construção do cuidado à criança hospitalizada por maus-tratos. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 19, n. 1, p. 47-55, 1998.

7. INSTITUTO NACIONAL DE METROLOGIA, QUALIDADE E TECNOLOGIA. INMETRO. Cartilha sobre SEGURANÇA INFANTIL. www.inmetro.gov.br/crianca. 21 p. 2011.

8. RICCO, R.G; ALMEIDA, C.A.N. DE; CIAMPO, L.A.D. PUERICULTRA: Temas de Pediatria, Nº 80, Nestlé-Nutrição, 2005.

9. SOUZA, R.P. Acidentes físicos na criança – prevenção e primeiros socorros. Nossos filhos, a eterna preocupação. 6. ed. Porto Alegre: Mercado Aberto, 1998.

10. WELANDER G.; SVANSTÖM, L.; EKMAN, R. Safety promocion an introduction. Karolinska Instituted. Department of Health Sciencies – Division of Social Medicine, Norrbacka, Stockholm, Kristianstands Boktryckeri AB, 2000.

Envelhecimento saudável

Diante do envelhecimento populacional, evidenciado pelo aumento do número de idosos e da longevidade, as diferentes áreas de conhecimento têm se ocupado com o assunto. A despeito dos avanços já percebidos, muito há que fazer tanto para a manutenção de vida ativa e saudável no envelhecimento como para a garantia de cuidados formais para a população idosa fragilizada [ 1 ].

O desafio, especialmente para a área da saúde, é possibilitar que, apesar de limitações que possam advir do envelhecimento, os idosos alcancem a máxima qualidade de vida possível [ 2 ]. O paradigma que orienta as ações de saúde é o da capacidade funcional, da independência e da autonomia pelo maior tempo possível [ 3 ]. Assim, o propósito em todas as áreas do conhecimento deve ser o de desenvolver estratégias que permitam a manutenção da independência, a prevenção de agravos e a qualidade de vida.

Dentre as ações de prevenção de agravos, se inclui a observação do ambiente e dos seus riscos potenciais, que devem ser abordados com a família, considerando seu contexto socioeconômico. Esperar que a pessoa se adapte aos ambientes pode acarretar em perda de energia na efetivação de tarefas diárias e, até mesmo, frustrações pela dificuldade de realizá-las. A participação de equipes multiprofissionais nessa tarefa é uma premissa básica na avaliação e no delineamento de ambientes protetores. Dentre os estudiosos da Gerontologia Ambiental, que se preocupam com esse aspecto da adequação da diversidade de ambiente, partese do princípio de que o ambiente deve servir como facilitador, amortecedor e atenuador das dificuldades encontradas, propiciando as adaptações necessárias para a continuidade de uma vida independente e satisfatória [ 4 ].

Alterações do envelhecimento

Na perspectiva de ambientes protetores, foi planejado, no contexto da exposição Ciência e Cuidado, um cenário de espaço domiciliar seguro para a pessoa idosa. A ideia é que o pressuposto da proteção seja utilizado não apenas para adaptar uma casa para o idoso, mas para organizar ou planejar a casa em que se pretende viver até a velhice.

Os principais aspectos do envelhecimento a serem considerados para o planejamento de ambientes protetores estão relacionados com os fatores extrínsecos relativos aos comportamentos e às atividades da população idosa e ao meio ambiente, principalmente, ambientes mal iluminados e mal construídos, muitas vezes, proporcionando barreiras arquitetônicas. Presença de tapetes, pisos escorregadios, degraus de escada com dimensões irregulares e sem sinalização, cadeiras, camas e vasos sanitários muito baixos, entre outros fatores, podem constituir problema, principalmente, para pessoas idosas com maior vulnerabilidade por apresentarem fatores intrínsecos relativos à alteração da funcionalidade, do equilíbrio e/ou da marcha [ 2 ].

Dentre os agravos frequentes verificados em pessoas idosas, estão aqueles provindos de quedas. Essas constituem uma das causas de incapacidade, injúria e morte [ 5 ]. As quedas são responsáveis por 70% da mortalidade por lesões acidentais. Em torno de 30% das pessoas com mais de 60 anos têm, pelo menos, uma queda por ano. Em idosos com mais de 80 anos, a taxa de quedas se eleva a 40% [ 2 ] [ 6 ]. O ambiente domiciliar é o local em que ocorrem mais de 60% das quedas. Embora a causa das quedas esteja relacionada a aspectos multifatoriais, estudos demonstram que mais de 50% delas ocorrem em função do ambiente 4 físico, o que denota a especial atenção que deve ser dada a esse espaço de vida.

Fundamentos para ambientes protetores

Considerando as alterações comuns do envelhecimento, anteriormente mencionadas, sugere-se como principais cuidados no ambiente os tópicos citados na sequência, apresentados em aspectos gerais e aspectos específicos em diferentes espaços da casa.

Aspectos gerais

• Iluminação e eletricidade: luminárias fixadas às paredes são mais seguras do que luminárias de chão ou sobre mesas; tomadas com alcance fácil e que garantam a ausência de fios elétricos em espaços de circulação. A iluminação deve ser plena em todos os espaços e, se possível, manter sensor de movimento em escadas e corredores de acesso.

• Janelas: modelos com maçaneta, de correr no sentido lateral e a 110 cm do piso.

• Áreas de circulação interna e externa: instalação de corrimão, fixado a 90 cm do piso.

• Objetos: se houver crianças, seus brinquedos devem ficar organizados e guardados, evitando tropeços dos idosos.

• Estantes e armários: presos à parede, evitam acidentes no caso de seu uso como apoio. A organização dos objetos nas estantes e armários deve garantir que esses estejam facilmente ao alcance, sem a necessidade do uso de banquetas ou escadas.

• Escadas: a colocação de fitas antiderrapantes (lixas) nos degraus da escada oferece grande proteção a todos, especialmente aos idosos. Se possível o primeiro e o último o degrau devem ter uma pintura amarela sob a lixa transparente. Corrimão, dos dois lados da escada, é imprescindível para evitar quedas. A cor do piso anterior à escada deve ser diferente dos degraus. Isso permite melhor visualização do início e fim da escada!

• Espaços diferenciados: a organização adequada de livros, jogos, palavras cruzadas, trabalhos manuais, acesso a internet e outros, de acordo com os interesses, deve garantir o fácil acesso e uso no cotidiano.

• Piso: antiderrapante e sem tapetes.

Aspectos específicos

• Do quarto para o banheiro. Segundo estudos, é no trajeto do quarto para o banheiro, principalmente à noite, que ocorre o maior número de quedas. Assim, podem ser protetores aspectos como:

- iluminação durante a noite, suficiente para orientar o trajeto ao banheiro;

- instalação de barras de apoio nas paredes próximas à cama, no trajeto até o banheiro, próximo ao vaso sanitário e chuveiro;

- colocação de interruptor de luz próximo à cabeceira da cama;

- retirada de animais domésticos, brinquedos de crianças, tapetes e outros objetos no trajeto do quarto ao banheiro.

• Na sala

- As poltronas e os sofás mais altos tornamse mais confortáveis e seguros, especialmente para pessoas idosas (50 cm do piso). O assento deve ter densidade firme. Braços bilaterais são fundamentais para sentar e levantar.

- Evitar mesas de vidro, preferindo mesas com bordas arredondadas.

• Na cozinha

- A pia e a bancada com altura média de 85 a 90 cm facilitam o uso por pessoas idosas.

- Os armários com altura, para evitar o uso de banquetas e escadas.

- Os objetos mais leves e pouco utilizados devem ser guardados nos armários superiores e os objetos do dia a dia nos espaços próximos, ao alcance da mão.

- Botões e controles do fogão devem ter cor contrastante com o fundo facilitando visualizar temperaturas ou ajustes de chama. O fogão com controles que fecham automaticamente o gás quando a chama se apaga, tanto nos queimadores quanto no forno, evitam acidentes. O ideal é que fosse elétrico.

- Luvas térmicas e suportes fortes para pegar utensílios quentes também são indicados.

- Os bujões de gás devem ficar fora da cozinha e da casa se possível.

• No banheiro

- O Box deve ter largura mínima de 80 cm, e o seu piso deve ser antiderrapante. Barra de apoio em alturas variáveis.

- No vaso sanitário, indica-se a elevação da base em 10 cm. Barras de apoio à frente ou ao lado do vaso.

Quem deve cuidar do ambiente: o papel da família e da rede de apoio na manutenção de ambientes protetores

A abordagem atual da atenção ao idoso destaca a contribuição/papel do cuidado informal prestado na rede social constituída, principalmente, pela família e amigos, os quais constituem a primeira fonte de suporte e cuidado.

Muitos idosos possuem autonomia, entretanto outros necessitam de ajuda para realizar as atividades da vida diária e alguns apresentam dependência total para qualquer atividade. Neste contexto, a rede social deve exercer o cuidado sempre considerando a funcionalidade e o potencial para o 8 autocuidado do idoso.

Questiona-se: como os familiares e amigos podem manter os ambientes protetores para o convívio do idoso, promovendo a qualidade de vida? Apesar do risco agregado a vários fatores presentes no cotidiano e das condições de saúde do idoso, é possível a família evitar acidentes e quedas. A redução de acidentes domésticos aumenta a qualidade de vida da população idosa, assim como reduz os gastos do Estado com a saúde destes, constituindo um bem pessoal e coletivo. Boas práticas de cuidados informais desenvolvidos pela família devem ser cultivadas, promovendo a saúde e prevenindo agravos. Para adoção de tais práticas é necessária a compreensão das possíveis causas de determinação de tais agravos. A diminuição da massa muscular, a osteoporose, a diminuição da visão e da audição, assim como a falta de segurança no domicílio, elevam a probabilidade da ocorrência de acidentes na população de idosos. Os acidentes podem ser prevenidos pela rede social, no momento que esta assume o papel de proporcionar ao idoso ambiente protetor, seguro e estilo de vida saudável. Ações como ajustamentos no ambiente do domicílio, utilizando os utensílios de segurança, incentivam a uma boa alimentação, realização de atividades físicas diárias, lazer, entre outras que facilitam a vida diária quanto à autonomia e ao bem-estar [ 9 ].

Segundo a OMS, o ambiente físico em que o idoso está inserido pode determinar a dependência ou não do indivíduo. Dessa forma, é mais provável que um idoso esteja física e socialmente ativo se tiverem condições de locomoção com segurança. Estudos demonstram que idosos que vivem em ambientes não seguros estão mais suscetíveis ao isolamento e à depressão. Portanto, a família deve promover a qualidade de vida do idoso adotando medidas para a instalação de moradia e ambiente físico adequados[ 10 ], vislumbrando a saúde na sua integralidade.

Referências

1. Camarano AA (org.). Cuidados de longa duração para a população idosa: um novo risco social a ser assumido? Rio de Janeiro: IPEA; 2010.

2.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

3. Portaria Nº 2.528, de 19 de outubro de 2006. Aprova a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

4. Tomasini SLV. Envelhecimento e planejamento do ambiente construído: em busca de um enfoque interdisciplinar. Rev. Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano. 2005 jan-jun;76-78.

5. Coelho FSC, Rodrigues RAP, Costa Junior ML da. Causas e consequências de quedas de idosos atendidos em hospital público. Rev. Saúde Pública [serial on the Internet]. 2004 Feb [cited 2011 Oct 28]; 38(1): 93-99. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102004000100013&lng=en http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102004000100013.

6. Hirano ES, Fraga GP, Mantovani M. Trauma no idoso. Cirurgia de urgência e trauma. 2007 jul-set; 40 (3): 352-7.

7. Caldas CP. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, mai-jun 2003; 19(3):773-781.

8. Leite MI, Battisti ID, Berlizi EM, Scheuer AI. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2008 Abr-Jun; 17(2): 250-7.

9. Instituto Nacional de Saúde. Dr. Ricardo Jorge. Observatório Nacional de Saúde. ADELIA – Acidentes Domésticos e de Lazer Informação Adequada. Relatório 2005.

10. Pereira RJ, Cotta RMM, Franceschini, SCF, Ribeiro, RCL, Sampaio, RF, Priore SE, Cecon PR. Contribuição dos domínios físico, social, psicológico e ambiental para a qualidade de vida global de idosos. Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul. Porto Alegre, Jan.-Apr. 2006; 28(1). Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082006000100005